胆管癌术后并发耐万古霉素屎肠球菌血流感染1例

摘要：患者，男性，60岁。主因发现皮肤、巩膜黄染10 d，于2013年8月26日入院。缘于10 d前无诱因发现皮肤、巩膜黄染，伴尿黄，呈浓茶色，无明显皮肤瘙痒，无明显腹痛腹胀，无恶心呕吐，无寒战发热。高血压2年，高190／100 mmHg。目前口服非洛地平5 mg，2次／d，监测血压130／80 mmHg。否认其他疾病及外伤史，无食物、药物过敏史。入院查体：体温36．8℃，脉搏76次／min，呼吸18次／min，血压130／80 mmHg。实验室检查：丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）511 U／L，天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）267 U／L，碱性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）262 U／L，谷氨酰转移酶（glutamyl transpeptidase，GGT）718 U／L，总胆红素（total bilirubin ，TBIL ）198．6μmol／L ， ；直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）122．1μmol／L，血钾320 mmol／L。B超示胆总管下段等回声（不除外实性占位），胆囊体积增大，胆总管增宽。胸片示两肺纹理增多。心电图示窦性心律，正常心电图。CT示胰头体积增大，胆总管下段显示欠清，肝内胆管、胆总管中上段、胰管扩张；左肺下叶条索影。磁共振胰胆管造影示胆总管中段截断，伴高位胆系梗阻，胰管扩张。胃镜示胃角见一凹陷性糜烂，病理示中度慢性炎性伴中度肠化。便常规示灰白色软便。入院诊断：①壶腹周围占位性病变，梗阻性黄疸；②高血压3级极高危组；③电解质紊乱，低钾血症。入院后行全麻下剖腹探查、胰十二指肠切除术。术后诊断：胆总管下段癌，胰头钩突、十二指肠系膜、腹主动脉受侵；梗阻性黄疸；高血压3级极高危组；电解质紊乱，低钾血症。术前30 min及术后头孢西丁2 g，3次／d 静脉滴注2 d。其他支持及对症处理。术后2 d间断发热37．8～38．5℃，医师更换抗菌药物为头孢哌酮舒巴坦2 g，每8 h静脉滴注1次，联合甲硝唑05 g，2次／d静脉滴注。随后几天，患者体温下降，无发热。有痰，量不多，可自行咳出，未诉明显腹痛、腹胀，有自主排气，可排便，为黄绿色软便，无胸闷、喘憋及呼吸困难症状。术后第8天晨患者发热387℃，无寒战，仍有痰，可自行咳出。未诉明显腹痛、腹胀，有自主排气，可排便，为黄绿色软便，无胸闷、喘憋及呼吸困难。腹部引流管固定良好、通畅，引流液淡黄色，胰肠吻合口旁引流0．5 mL，胆肠吻合口旁引流6 mL，盆腔引流4 mL。肠鸣音正常。胃管固定良好，胃液深绿色，量约100 mL。实验室检查：白细胞19．4×109／L，中性粒细胞0．774，血红蛋白115g／L，血小板375×109／L，ALT 46 U／L， AST 29 U／L，TBIL 59．8μmol／L，DBIL 385μmol／L，血钾3．20 mmol／L。曾经验用美罗培南1g每8h静脉滴注1次。但术后15d患者再次出现发热，高40℃，无寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、喘憋及呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹胀。引流管已拔出，肠鸣音正常。白细胞8．2×109／L，中性粒细胞0．768，血培养回报革兰阳性球菌生长，以葡萄球菌属或肠球菌为主。医师立即再次抽血培养，抗菌药针对阳性菌调整为去甲万古霉素0．8 g，每12 h静脉滴注1次。应用去甲万古霉素未控制住感染，患者第2天再次出现寒战、发热，体温高39℃，仍无其他症状。血培养回报示屎肠球菌。药敏对利奈唑胺敏感，替考拉宁中介，万古霉素耐药。因利奈唑胺药库采购不到药，药师指导医师抗菌药调整为替考拉宁400 mg，每12 h 静脉滴注1次，3次后改400 mg，1次／d；美罗培南1 g，每8 h静脉滴注1次；磷霉素4 g，每8 h静脉滴注1次。第 2次血培养回报还是屎肠球菌，药敏对利奈唑胺敏感，替考拉宁中介，万古霉素耐药。后患者体温波动在36．9～38．8℃之间。术后第23天再次抽血，血培养回报示白色假丝酵母菌，药敏对氟康唑敏感。医师加用氟康唑0．4g 1次／d静脉滴注；并再次抽血培养回报：热带假丝酵母菌，氟康唑、伊曲康唑等敏感。继续上述治疗，未控制住感染，患者持续发热。因采购不到利奈唑胺，医师建议患者转上一级医院治疗，患者转院。